中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)
衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知
國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院：
為規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）。《規(guī)范》執(zhí)行以來，在各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，中醫(yī)病歷質(zhì)量有了很大提高。
在總結(jié)各地《規(guī)范》執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂，制定了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，請及時(shí)反饋國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。
附件：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范
二○一○年六月十一日
目 錄
衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知
中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范
1 中醫(yī)病歷(案)書寫通則
1.1 文字、格式、用語及書寫要求
1.2 病歷書寫人員資格要求
1.3 病歷書寫的時(shí)限
1.4 病歷的閱改
1.5 其他
2 中醫(yī)病歷(案)的標(biāo)題名稱
3 住院病歷(案)的排列順序
3.1 住院期間病歷(案)排列順序
3.2 出院后病歷(案)裝訂順序
4 門診病歷(案)格式及書寫要求
4.1 門診初病歷(案)記錄
4.2 門診復(fù)診病歷(案)記錄
5 急診初診病歷(案)記錄
5.1 急診初診病歷(案)記錄
5.2 急診復(fù)診病歷(案)記錄
5.3 急診觀察記錄
6 住院病歷(案)格式及書寫要求
6.1 住院志
6.2 病程記錄
7 ?？撇v(案)書寫要點(diǎn)
7.1 中醫(yī)肛腸科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.2 中醫(yī)骨傷科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.3 中醫(yī)外科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.4 中醫(yī)婦科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.5 中醫(yī)兒科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.6 中醫(yī)針灸科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.7 中醫(yī)皮膚科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.8 中醫(yī)推拿科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.9 中醫(yī)耳鼻咽喉科病歷(案)書寫要點(diǎn)
7.10 中醫(yī)眼科病歷(案)書寫要點(diǎn)
8 三級醫(yī)師查房制度
8.1 查房通則
8.2 各級醫(yī)師查房要求
……
9 醫(yī)囑
10 輔助檢查報(bào)告單
11 住院病案首頁簽署制度
12 中醫(yī)病歷（案）質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
13 中醫(yī)護(hù)理文書寫內(nèi)容要求
附錄

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