3.安徽模式零差價(jià)導(dǎo)致醫(yī)生積極性受挫
安徽基本藥物制度改革的核心,是“零差價(jià)”。“零差價(jià)”不僅僅規(guī)定了藥品的價(jià)格,還意味著政府的管制將擴(kuò)大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運(yùn)行方式。制定“藥品零差價(jià)”政策的直接目標(biāo)是為了減少藥品銷售過(guò)程中過(guò)多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價(jià)降下來(lái)，但藥價(jià)虛高藥價(jià)高的根源并不在此，流通環(huán)節(jié)過(guò)多只是其中的原因之一，或者說(shuō)，除醫(yī)院以外的流通環(huán)節(jié)是藥價(jià)虛高的因素的1/10。最根本的還是贏利與非贏利性醫(yī)院功能定位不明確，配套措施不到位,醫(yī)院內(nèi)部用藥環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重的商業(yè)賄賂和保護(hù)性藥價(jià)高起。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)。”
北大縱橫醫(yī)藥事業(yè)部將零差價(jià)問(wèn)題可以歸納為：
1.醫(yī)療體系中品種不齊全。列入零差價(jià)率范圍的藥品有307種，加上增補(bǔ)品種不過(guò)四五百種，基本上是都是常見病、多發(fā)病用藥，難以滿足患者的用藥需求?；鶎俞t(yī)療單位遇到手術(shù)，則無(wú)法進(jìn)行。
2.供應(yīng)得不到保障。由于利潤(rùn)低，配送成本高，商業(yè)企業(yè)配送的積極性不高，生產(chǎn)零差價(jià)率的藥品基本上是微利，并且數(shù)量難以大幅增加，生產(chǎn)企業(yè)積極性也不高，造成了列入零差價(jià)的藥品經(jīng)常缺貨。
3.醫(yī)院用量不大。由于基藥或者增補(bǔ)品規(guī)基本沒(méi)有利潤(rùn)，更談不上回扣，醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)其使用量非常低，對(duì)于價(jià)格低，補(bǔ)貼少的零差價(jià)藥來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)院用藥的意愿也并不強(qiáng)烈。
4.基層醫(yī)生的診療積極性受挫；零差價(jià)導(dǎo)致基層醫(yī)院的醫(yī)生在藥品上無(wú)法獲得相應(yīng)的利潤(rùn)，尤其是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療，診療費(fèi)用又非常低，于是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)診療失去積極性，這直接導(dǎo)致患者向縣級(jí)以上醫(yī)院回流，反而加大了患者的治療費(fèi)用。
從整條醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)院、藥店似乎都不滿意藥品零差價(jià)政策，而最重要的是，患者也沒(méi)有明顯感受到政策帶來(lái)的好處。
醫(yī)院體制改革是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題是核心。如果不解決這一根本問(wèn)題，僅通過(guò)政府的強(qiáng)制手段來(lái)推行“藥品零差價(jià)”，可能很難持續(xù)下去，因?yàn)檫@違背了客觀的市場(chǎng)規(guī)律。我國(guó)30年的改革實(shí)踐也證明，以“計(jì)劃”代替“市場(chǎng)”來(lái)調(diào)節(jié)資源配置，往往適得其反。由于沒(méi)有解決區(qū)域的經(jīng)濟(jì)差異，零差價(jià)的全范圍推行嚴(yán)重的打擊了基層醫(yī)療體系尤其是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療體系的運(yùn)作。由于基藥沒(méi)有利潤(rùn)可言，基層醫(yī)生不愿意開基藥。
零差價(jià)的初衷沒(méi)有任何問(wèn)題，出發(fā)點(diǎn)是好的，但是，實(shí)行零差價(jià)是在完善醫(yī)療體系改革后，打掉了藥品使用中的商業(yè)賄賂，醫(yī)生的收入和社會(huì)地位得以保障的情況下實(shí)行，這樣，零差價(jià)才能對(duì)患者和社會(huì)帶來(lái)應(yīng)有的利潤(rùn)。零差價(jià)是完善醫(yī)療體系的必然結(jié)果，不是原因，現(xiàn)在是本末倒置，把結(jié)果作為解決問(wèn)題的途徑，由于缺失具體的保障和環(huán)境，這必然會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題層層。
所以，我不建議在基層醫(yī)療體系現(xiàn)在就運(yùn)行零差價(jià)，這樣既可以保證基層醫(yī)療單位的生存，也可以保證基層醫(yī)生的基本收入。當(dāng)然，回扣除外。如果一定要實(shí)行，就要保證基層醫(yī)療的基本補(bǔ)貼及時(shí)到位，而不是，差價(jià)為零了，基本的補(bǔ)貼也為零或者遲遲不到位，那樣對(duì)基層醫(yī)療體系的傷害無(wú)疑是巨大的。
推行安徽模式醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō),當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級(jí)醫(yī)院,而那些由政府采購(gòu)的高檔醫(yī)療設(shè)備,始終處于閑置狀態(tài)。安徽模式的零差價(jià)赤裸裸的推行本質(zhì)上是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì),但這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)沒(méi)有相關(guān)的后續(xù)手段和管理支撐，表面上看將藥價(jià)降下來(lái)了,但對(duì)基層醫(yī)療體系、醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，弊端無(wú)處不在。
4.安徽模式導(dǎo)致基層醫(yī)療弱化，這對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系形成巨大打擊
安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革，未能實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)“下沉”的目的，反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得其提供的門診和住院服務(wù)銳減。
按照官方說(shuō)法：安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢(shì)：次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。
但實(shí)際情況卻并非如此?！栋不帐』鶎俞t(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計(jì)表》數(shù)據(jù)顯示，安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自2010年開始試點(diǎn)之后，這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降，其中單月同比最大降幅超過(guò)70%，出現(xiàn)在2010年12月。這個(gè)月，陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)僅為2009年12月的29.7%；住院人次數(shù)亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。這家衛(wèi)生院2010年全年的數(shù)據(jù)，無(wú)論是門診人次還是住院人次，都是大幅下降。2009年9~12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人，而實(shí)施“安徽模式”之后，2010年9~12月的平均門診人次數(shù)只有2765人。2011年，這家衛(wèi)生院的門診量進(jìn)一步降低，前7個(gè)月的門診人次數(shù)都較2010年同月更低；在2011年7月，門診人次數(shù)只有2527人次，與2010年同月相比比降幅超過(guò)27%。陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例，而是普遍存在。
筆者史立臣認(rèn)為:“安徽模式”實(shí)行之后，一方面，由于實(shí)行了“關(guān)門”的基本藥物目錄，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥受到限制；對(duì)于其服務(wù)人群而言，藥物的可及性并未改善反而是受到了人為的限制；而“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入水平有所下降且與個(gè)人的工作量和能力關(guān)系不大，使得基層的衛(wèi)生院由實(shí)行“安徽模式”之前的想盡辦法多收治病人變成不愿再承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，“還不如把病人轉(zhuǎn)走（去更高級(jí)別的醫(yī)院）”。
5.安徽模式中單一會(huì)員承諾和量?jī)r(jià)掛鉤的做法根本行不通。
單一產(chǎn)品、全國(guó)只有幾十家企業(yè)的煤電行業(yè)實(shí)行量?jī)r(jià)掛鉤就十分不順利,何況安徽有1700多家衛(wèi)生院,近千個(gè)中標(biāo)品種,全國(guó)有4000多家藥廠,如此多品種,如此多供貨方、采購(gòu)方,如何制定一個(gè)有效的量?jī)r(jià)掛鉤合同?單一會(huì)員承諾很容易造成行政上的市場(chǎng)分割和壟斷。政府承諾某個(gè)企業(yè)供應(yīng)安徽某個(gè)地區(qū)或某幾個(gè)地區(qū),其實(shí)是政府在行政分割市場(chǎng)。按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的目標(biāo),2010年要建立較完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,到2020年建立成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制很重要的一點(diǎn)是自由流通,不能分割市場(chǎng)。藥品顯然不能脫離整個(gè)大的環(huán)境。
6.安徽模式并沒(méi)真正解決藥價(jià)虛高問(wèn)題
2010年初，安徽各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價(jià)不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，高層對(duì)此十分不滿，后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。
2011年10月，財(cái)新《新世紀(jì)》記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購(gòu)金額最大的藥品鹽酸克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價(jià)格招標(biāo)價(jià)為9.18元。但據(jù)財(cái)新《新世紀(jì)》記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解，此前市場(chǎng)價(jià)僅為3元左右。
　

擴(kuò)展閱讀

版權(quán)聲明：